Çocuklarda Yeme ve Beslenme Bozuklukları Nedir? Nasıl Tedavi Edilir?

Çocuklarda yeme ve beslenme bozuklukları nedir ve nasıl tedavi edilir diye sormadan önce anne-bebek-beslenme ilişkisi konusunda detaya girmek gerekir. Doğumdan itibaren bebeğin sindirim sisteminde köklü değişimler ile ortaya çıkmaktadır. Anne bebek ilişkisi beslenme ile yeni bir boyut kazanmaktadır. Anne sütü ya da biberon üzerinden yürütülen besleme ve beslenme ilişkisinin aslında bebek için ruhsal beslenmeyi de temsil ettiği söylenebilir. Bu kapsamda beslenme, anne-bebek ilişkisinin neredeyse tamamını oluşturmaktadır. Beslenme sürecinin içinde, bebeğin ruhsal yapısı ve bağlanma ilişkisi de kurulmaktadır. Bedensel ve tensel temas özelliği nedeniyle söz konusu ilişkinin yerini tutabilecek başka bir ilişki biçimi yoktur. Ancak anne-çocuk beslenme ilişkisinde, olumlu gitmeyen ya da sapma gösteren gelişmeler de olabilir.

Beslenme ve yeme sorunları, sağlıklı gelişim gösteren çocuklarda %25-45, gelişim geriliği gösteren çocuklarda ise yaklaşık %80 oranında görülmektedir. Bebeklik ve çocukluk çağında görülen birçok yeme sorunu geçicidir ve herhangi bir tıbbi girişim gerektirmez. Genellikle bebek ve çocuklarda 6 ay-4 yaş arasında başlangıç göstermektedir. Eğer bu problemler çocukta 6 yaş sonrasına kadar tekrarlayıcı şekilde devam ediyorsa tanımlanmamış eski bir problemin var olduğu akla gelmelidir. Erken dönem yeme reddi gösteren çocukların %70 kadarında okul çağında da bu sorunun devam ettiği ve çocukluk beslenme bozukluğu gösterenlerin ergenlikte de yeme bozukluğu belirtileri gösterdikleri bildirilmiştir.

Çocuklarda beslenme ve yeme bozukluğu, çocuğa özgü faktörlerin yanı sıra ebeveyn ilişkileri ile ilgili faktörleri içerecek şekilde, birçok katkıda bulunan faktöre sahip olabilir. Bu nedenle, beslenme ve yeme bozukluğu gösteren çocukların değerlendirmesi ve sürecin uygun yönetiminde aile ile işbirliği içinde olmak önemlidir.

Çocukluk Çağında Görülen Yeme ve Beslenme Bozuklukları Türleri Nelerdir?

Çocukluk ve ergenlik dönemi, bireylerin fiziksel gelişimlerinin yanı sıra yeme alışkanlıklarının ve beden algısının da şekillendiği kritik bir evredir. Bu süreçte ortaya çıkan yeme bozuklukları, sadece beslenme düzenini değil, genel gelişim süreçlerini de ciddi biçimde etkileyebilir. Literatürde çocuk olgularda rastlandığı bildirilen 6 temel yeme bozukluğu türü bulunmaktadır:

• Pika
• Ruminasyon (Geri Çıkarma - Geviş Getirme) Bozukluğu
• Kaçıngan / Kısıtlı Yiyecek Alımı Bozukluğu (KKYAB)
• Anoreksiya Nervoza (AN)
• Bulimia Nervoza (BN)
• Tıkınırcasına Yeme Bozukluğu (TYB)

Bu bozukluklardan Pika, Ruminasyon, KKYAB ve Anoreksiya Nervoza çocukluk döneminde en sık karşılaşılan türler arasında yer alırken; Bulimia Nervoza ve Tıkınırcasına Yeme Bozukluğu tipik olarak ergenlik veya erişkinlik döneminde başladığı için çocuklarda daha seyrek görülmektedir

Pika, Ruminasyon (Geri Çıkarma-Geviş Getirme) Bozukluğu, Kaçıngan/Kısıtlı Yiyecek Alımı Bozukluğu (KKYAB), Anoreksiya Nervoza (AN), Bulimia Nervoza (BN) ve Tıkınırcasına Yeme Bozukluğu (TYB) olmak üzere 6 tür bozukluğun çocuk olgularda rastlandığına dair yayınlar mevcuttur. Pika, Ruminasyon, KKYAB, AN’nin çocuklarda en sık karşılaşılan yeme bozuklukları olduğu, BN ve TYB’nin ise tipik olarak ergen veya erişkin başlangıcına sahip olması nedeni ile çocuklarda daha az görüldüğü bildirilmiştir.

PİKA

• "Pika" terimi kahverengi gagalı saksağanın Latincesi "Pica pica"dan türemiştir. Bu kuş, açlığını ve merakını doyurmak için ayrım gözetmeksizin çeşitli nesneleri toplama ve yeme alışkanlığıyla ünlüdür.
• En az bir ay süreyle, gıda dışı ve besleyici olmayan maddeleri yeme ile karakterize, iki yaşından sonra gelişen bir yeme bozukluğudur.
• DSM-5 kriterleri, pika davranışının, bireyin gelişim düzeyine uygun olmaması gerektiğini ve küçük çocukların ağız ve emme ile ilgili gereksinimlerinden doğan alımları dışladığını belirtmektedir.
• Normal gelişim gösteren çocuklarda genellikle 12-24 aylarda görülmektedir.
• Bu dönemde yenilebilir olmayan maddelerin ağıza götürülmesi ve bazen de yenmesi bebeklerde sık görülen bir davranıştır. Bu yaş çocuklarda tırnak yeme, parmak emme gibi gerilimi azaltma ve kendini rahatlatmaya yönelik oral faaliyetlerin olduğu da sıklıkla gözlenmektedir.
• Pikanın, çocukların gelişimsel özellikleri ile bağlantılı olarak nesneleri tanıma amaçlı olabileceği göz önünde bulundurularak sorunlu bir davranış olarak kabul edilmez, ancak iki yaşından sonra devam ettiği takdirde tanı konabilir.
• Çocuklar tarafından yenilen tipik maddeler toprak, kil, boya parçaları, sıva, ip, kumaş, saç, hayvan dışkısı, böcek ve taş olarak bilinmektedir

Çocuğun toprak, kireç veya yabancı maddeleri yemesi (Pika sendromu) ne anlama gelir?

Çocuğun toprak, kireç, duvar sıvası, kağıt veya kum gibi besin değeri olmayan maddeleri ısrarlı bir şekilde yeme eğilimi göstermesi Pika sendromu olarak adlandırılır. Genellikle vücuttaki bazı vitamin ve mineral eksikliklerinin (özellikle demir ve çinko yetersizliği) bir belirtisi olarak ortaya çıkan bu durum, gelişimsel veya psikolojik etkenlerden de kaynaklanabilir. Çocuklarda bir aydan uzun süre devam eden bu alışkanlık gözlemlendiğinde, olası besin eksikliklerinin ve sağlık risklerinin (zehirlenme, parazitler vb.) tespiti için bir uzman doktora başvurulması oldukça önemlidir.

Tedavi ve Yaklaşımları

• Tıbbi problemler öncelikle ele alınmalıdır. PİKA davranışı gösteren tüm olgularda mutlaka demir eksikliği ve anemiye yönelik tetkikler istenmelidir. Demir ve çinko eksikliği varsa tedavi edilmelidir.
• Aile ilişkileri ele alınmalı, aile dinamikleri ve işlevselliği değerlendirilmelidir.
  • Aileye pika davranışına ilişkin bilgi verilmeli ve işbirliği kurulmalıdır.
  • Besin değeri olmayan maddelere erişimin engellenmesi sağlanmalıdır.
  • Çocuğun çevresi uyaran açısından zenginleştirilmelidir.
  • Ebeveyn-çocuk ilişki kalitesi artırılmalıdır.

RUMİNASYON (GERİ ÇIKARMA / GEVİŞ GETİRME) BOZUKLUĞU

Ruminasyon nedir, neden olur, belirtileri nelerdir?

Çocukluk döneminde ortaya çıkan çocuklarda yeme ve beslenme bozuklukları, hem fiziksel gelişimi hem de ebeveyn-çocuk ilişkisini derinden etkileyen karmaşık klinik durumlar arasında yer alır. Bu kapsamda değerlendirilen Ruminasyon (Geri Çıkarma / Geviş Getirme) Bozukluğu, çoğunlukla efor sarf etmeden, sıklıkla tekrarlayıcı bir şekilde yeni sindirilmiş besinin mideden ağza gelmesiyle karakterize edilir.

• Çoğunlukla efor sarf etmeden, sıklıkla tekrarlayıcı, yeni sindirilmiş besinin ağza gelmesi söz konusudur.
• Mideden ağza gelen materyal tekrar çiğnenebilir, tekrar yutulabilir veya tükürülebilir.
• Ruminasyondaki mide içeriğinin ağza gelmesi, mide bulantısı ve öğürmenin olmamasıyla karakterizedir.
• Genel olarak ruminasyon davranışı çocuğun yalnız olduğu zamanlarda ortaya çıkmaktadır.
• Tanı için söz konusu durumun her gün ya da haftada birkaç kez olması gereklidir.
• Çocuk elini ağzına sokarak süreci tetiklemektedir. Sonraki süreçlerde ise kendini sıkma, ıkınma, karın kaslarını kasma, sırtını germe, dilini emme gibi davranışlar ile ruminasyon davranışının tekrar ettiği görülmektedir.
• Mide muhtevası ağıza getirildikten sonra çocuğun boş bakışlar sergilediği, arkasından rahatlama ve haz alma aşamasının yaşandığı gözlemlenmektedir.
• Gelişim geriliği gösteren çocuklarda herhangi bir yaşta ortaya çıkabilirken normal gelişim gösterenlerde ise başlangıç yaşı 3-12 ay arasındadır.
• 0-48 aylık çocuk örnekleminde yapılan kesitsel bir araştırmada, ruminasyon bozukluğu görülme oranı %4.7 oranında bulunmuştur. Mental retardasyon gösteren çocuklarda ise %6-10 olduğu bildirilmiştir.
• Bir çalışmada, çocuklarında ruminasyon bozukluğu olan ebeveynlerin, çocuklarının ihtiyaçlarına odaklanmalarını engelleyecek düzeyde yüksek oranda depresyon tanılarının olduğu ve baş etme becerilerinin düşük olduğu saptanmıştır.

Tedavi ve Yaklaşım İlkeleri

• Tıbbi problemler varsa ağız, diş, boğaz sorunları öncelikle ele alınmalıdır.
• İlk adım uygun terapötik ilişki ve psikoeğitimdir.
• Çocuğun psikososyal çevresinin ve ebeveyn ilişkisinin değerlendirilmesi sonrasında müdahale planlanmalıdır.
• Uygulayabilecek yaştaki çocuklara düzenli diyafram hareket egzersizleri uygulanmalıdır. Egzersiz görsel olarak da kişinin kendini izlemesi ile desteklenir. Yemeklerden sonra 15 dakika boyunca ve ruminasyon belirtisi kalmayana kadar bu egzersiz devam ettirilmelidir. Egzersiz boyunca dakikada 6-8 derin nefes alma verme önerilir.
• Diyafram egzersizleriyle ruminasyon bozukluğunda %20-66 oranında iyileşme sağlanmaktadır.
• Biofeedback ile diyafram aktivitesini artırmaya yönelik girişimler ile tedavi başarısının %74'e kadar arttığı gösterilmiştir.
• Bazı olgularda, sakız çiğnemenin küçük yaş gruplarında ruminasyonu azalttığı görülmüştür.
• Davranışçı psikoterapi teknikleri (ödül, mola verme, tiksindirici uyaran verme vb.) kullanılabilir.

KAÇINGAN / KISITLI YİYECEK ALIMI BOZUKLUĞU (KKYAB) nedir?  

Çocukluk döneminde görülen yeme bozuklukları, fiziksel gelişim ve psikolojik sağlığı doğrudan etkileyen önemli bir alanı oluşturur. Bu bağlamda, çocuklarda yeme ve beslenme bozukluklarının önemli bir türü de kaçıngan/kısıtlı yiyecek alım bozukluğudur (KKYAB). DSM-5 tanı kriterlerinde kilo ve beden imgesi endişesi olmaksızın istikrarlı bir şekilde yiyecek ve yemeğe düşük ilgi ve kaçınma şeklinde tarif edilen bu durum, genellikle erken çocukluk döneminde ortaya çıkar. KKYAB tanısı alan çocuklar, yiyeceklerin duyusal özelliklerinden (tat, koku, doku) dolayı kaçınma eğilimi gösterebilir, yiyecek korkusu yaşayabilir veya genel olarak yemek yeme isteğinden yoksun olabilmektedirler; bu durum zamanla önemli ölçüde kilo kaybına, besin eksikliklerine ve sosyal yaşamda zorluklara yol açabilir. Küçük yaşta ortaya çıkmaktadır (12 yaşından önce daha sık görülür).

1. Erkek çocuklarda daha fazla görüldüğü bilinmektedir.
2. Ruhsal ve fiziksel hastalık komorbiditesi yüksektir.
3. AN veya BN hastalarına kıyasla hastalık süresi daha uzundur.
4. Yiyeceklere karşı ilgi eksikliği, yiyeceklerin duyusal özelliklerine karşı (tat, koku vb.) kaçınma, boğulma ve kusma gibi yeme sonuçlarından endişe duyma şeklinde farklı biçimlerde ortaya çıkabilir.
5. Kilo alma korkusu eşlik etmemektedir.
6. Çocuklarda yemekten kaçınma davranışı; besin çeşitliliğinde azalma ve yeni besinleri denemeye karşı büyük bir isteksizlik duyulmasıyla başlar. Ancak bu durum “seçici beslenme” ile karıştırılmamalıdır. Çocukluk dönemlerinde sıklıkla görülen ‘yemek seçme’ davranışı (picky eater) normal kabul edilebilir.
7. Bu tanıyı alan çocukların %45'inde bir ruhsal bozukluğun olduğu bildirilmektedir. Yeme korkusu ve kaçınması olanlarda; depresyon, kaygı bozuklukları ve obsesif kompulsif bozukluk en fazla eşlik eden ruhsal bozukluklardır. Duyusal hassasiyeti olanlarda ise nörogelişimsel bozukluklar (otizm spektrum bozukluğu, dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu, özgül öğrenme bozukluğu) en fazla eşlik eden durumlardır.

Tedavi ve Yaklaşım İlkeleri

1. Çocuğun günlük yeme düzeninin belirlenmesine odaklanılmalıdır.
2. Genellikle yediği ve kaçındığı gıdalar tespit edilmelidir.
3. Temel gıda gruplarının düzenli olarak tüketimi incelenmelidir.
4. Yeme ile psikososyal işlevler arasındaki ilişkinin belirlenmesine odaklanılmalıdır.
5. Özellikle çocuk ve ergenlerde Aile Temelli Tedavi önerilmekte ve ailenin tedavi sürecine katılımı önemli görülmektedir.
6. Bilişsel terapiler, anksiyete ya da korkuya dayanan besinlerden kaçınma davranışı için uygun olabilir.
7. Davranışsal yaklaşımlar ise duyusal seçicilik ya da yemeğe karşı ilgisizlik durumlarında kullanılabilmektedir.
8. Yetersiz beslenen, düşük kilolu ve/veya büyüme geriliği olan hastalar AN tedavi yaklaşımına benzer şekilde, mümkün olan en kısa sürede yeniden vücut ağırlığını kazanacak şekilde beslenmeye alınmalıdır.
9. En iyi farmakolojik yaklaşımın; bozukluğa katkıda bulunan belirli semptomlara ya da hastanın yeme semptomlarını artıran komorbid ruhsal hastalıklara yönelik tedavi uygulamak olduğu bildirilmektedir.

Çocukluk çağı yeme bozukluklarında aile tutumlarının rolü nedir?

Çocukluk çağı yeme bozukluklarında aile tutumları, sorunun ortaya çıkmasında ve kronikleşmesinde belirleyici bir rol oynamaktadır. Ebeveynlerin aşırı baskıcı, kaygılı, kontrolcü veya tam tersi aşırı serbest bırakıcı tutumları; çocuğun beslenmeyi bir güç savaşı aracı olarak görmesine yol açabilir. Özellikle yemek yemeyi bir zorunluluk veya ödül-ceza mekanizması haline getiren aile dinamikleri, çocukta iştahsızlık, gıda reddi gibi davranışsal yeme sorunlarını tetikler. Bu süreçte ailenin sergilediği tutumlar, çocuğun hem fiziksel gelişimini hem de ilerleyen yaşlardaki yeme tutumlarını doğrudan şekillendiren en temel çevresel etkendir.

Küçük Çocuklarda Görülen Yeme Sorunlarına Yönelik aile danışmanlığı ilkeleri nasıl olmalıdır?

• Ortam ve Düzen:
  • Öğün saatlerinin hep aynı yerde (örneğin mutfak masası) olmasına dikkat edin. Küçük çocuklarda mama sandalyesi kullanılabilir.
  • Bütün öğünleri 3-4 saat aralıklarla düzenleyin.
  • Öğünleri 15-25 dakika ile sınırlandırın.
  • Öğün saatlerinde dikkat dağıtıcı nesneleri (TV, tablet, telefon vb.) kısıtlayın ve kesinlikle kullanmayın.
  • Öğün aralarındaki atıştırmalıkları kaldırın.
• Besin Sunumu ve Sıvı Tüketimi:
  • Sıvı gıdaları (su, meyve suyu) öğün öncesi ya da öğün arasında değil, öğün sonunda önerin.
  • Yaşına ve gelişimine uygun yiyecekleri, uygun miktarda sunun.
  • Çocukta kokuya aşırı duyarlılık varsa dana eti ve kokusuz peynirler denenmelidir.
  • Yeni ya da sevmediği besinleri az miktarda ama sıklıkla önerin.
  • Aşırı beslememeli ve hızlı davranılmamalıdır.
• Yeme Süreci ve Ebeveyn Tutumları:
  • Yemek saati boyunca sakin ve neşeli bir ortam oluşturun; çatışma ve tartışmadan kaçının. Ebeveyn kendi korkusunu yansıtmamalı, rahat olmalıdır; yemek saatini işkence gibi görürse çocuk da öyle görür.
  • Yemek sırasında oluşacak dağınıklık karşısında rahat olun. Sürekli ağzı, eli silinmemeli; kendi kendine yemesi desteklenmelidir (gerekirse yere örtü serilerek eliyle etrafı kirletmesine izin verilebilir).
  • 1 yaşından sonra biberonun kesilmesine, çatal-kaşık kullanmaya geçilmesine dikkat edilmelidir. 18-24 aya kadar elle beslenme görülebilir.
  • 15-18 aylıkken çocuk aile ile birlikte yemeye başlamalıdır.
  • Temel kural şudur: Nerede, ne zaman, nasıl yenileceğine ebeveyn; ne kadar yiyeceğine çocuk karar vermelidir.
  • Çocuk yemeği sonlandırdığı halde asla zorla beslenmemelidir.
  • Yeterli yemediyse arada beslememek (abur cubur) veya sevdiği yiyecekleri vermemek gerekir; ancak bir sonraki öğün erkene çekilebilir.
  • Çocuğun gelişimi normalse ya da iki persantil eğrisi düşüşü yoksa aşırı telaşlanmamak ve bu durumu aileye sakince anlatmak önemlidir.

Çocuklarda yeme bozukluğu tedavisinde hangi uzmanlara başvurulmalıdır?

Biyolojik kısmi değerlendirmek için çocuk hekimine, ruhsal değerlendirme yapmak için çocuk ergen psikiyatri uzmanına, duyusal hassasiyet veyahut çiğneme problemleri için ergoterapiste, ilişkisel düzenlemeler ve terapi yapılandırması için psikoterapiste başvurulmalıdır. Bu planlama çocuğu merkeze koyarak çocuk ve ergen psikiyatrı uzmanı tarafından belirlenmelidir.

Tedavi edilmeyen çocukluk çağı yeme problemleri büyüme ve gelişmeyi nasıl etkiler?

Tedavi edilmeyen durumlarda özellikle çocuğun aldığı enerji ve besin çeşitliliğini belirgin biçimde azaltıyorsa, yalnızca kilo üzerinde değil boy uzaması, beyin gelişimi ve genel gelişim üzerinde de etkili olabilir. Yetersiz enerji alımı önce kilo artış hızının düşmesine, ilerleyen dönemde kilo kaybına veya yaşa göre düşük kiloya yol açabilir. büyüme hızını azaltabilir ve boy-kilo eğrisinde gerilemeye neden olabilir. Çocuk yalnızca birkaç yiyecekle besleniyorsa, yeterli kalori alsa bile demir, çinko, B12, folat, D vitamini gibi vitamın ve mınerallerde eksiklik gelişebilir. Özellikle tüm besin gruplarının dışlanması bu riski artırır. Özellikle yaşamın erken dönemlerinde ciddi veya uzun süreli beslenme yetersizliği, öğrenme ve bilişsel gelişimi olumsuz etkileyebilir. Beyin gelişimi için enerji kadar protein, demir, iyot, çinko ve çeşitli vitaminler de önemlidir. Her seçici yiyen çocukta büyüme sorunu gelişmez. Ara sıra seçicilik veya iştahsızlık, çocuğun büyüme eğrisi ve besin alımı normalse sorun yaşanmaz.

Çocuklarda beslenme ve yeme bozukluğuna karşı bir tedavi planlaması yapılmalı mı? 

Çocuklardaki beslenme ve yeme bozuklukları için bir tedavi planı yapılabilir. En güvenli yol, uzmanlar eşliğinde profesyonel bir değerlendirme almak ve gerektiğinde yine uzmanların yönlendirmesiyle bir psikiyatri hastanesine başvurmaktır.